Monitorowanie chorych po zakończonym leczeniu

Raki zróżnicowane tarczycy

Ryzyko nawrotu raka jest najwyższe w ciągu pierwszych 5 lat, niemniej należy się z nim liczyć przez całe życie chorego i dlatego chorzy wymagają stałej kontroli. Optymalne rozwiązanie zakłada prowadzenie badań kontrolnych w ośrodku prowadzącym wcześniej leczenie.

Monitorowanie chorych po zakończonym leczeniu pierwotnym

Częstotliwość kontroli powinna być różnicowana w zależności od ryzyka wznowy. Rutynowo zakłada się kontrolę w odstępach półrocznych i prowadzi przez całe życie chorego.

Badanie kontrolne winno obejmować :

• Badanie podmiotowe i przedmiotowe
• Ultrasonografię szyi
• Oznaczenie tyreoglobuliny w czasie leczenia L-tyroksyną ( z właściwym monitorowaniem czynników interferujących)
• Ocenę leczenia supresyjnego tyroksyną (stężenie TSH, ocena objawów ubocznych)
• Rtg klatki piersiowej (raz w roku)
• Badania izotopowe (jodochwytność, scyntygrafia szyi i całego ciała) oraz oznaczenie tyreoglobuliny wykonywane są 6 miesięcy po leczeniu izotopowym i powtarzane co rok u chorych wysokiego ryzyka. U chorych w pełnej remisji kolejne badanie wykonywane jest po dwóch latach, a potem w odstępach pięcioletnich. Badania te wymagają stymulacji tyreotropiną, osiąganej albo przez 4-6 tygodniową przerwę w stosowaniu L-tyroksyny (wymagane stężenie TSH co najmniej 30 mU/l) albo przez egzogenny TSH (tyreotropina alfa – ludzka rekombinowana tyreotropina). W chwili obecnej należy zalecać stosowanie tyreotropiny alfa u chorych, u których nie można osiągnąć wystarczającego wzrostu TSH endogennego, lub u chorych, u których przerwa w leczeniu L-tyroksyną i związane z tym objawy niedoczynności tarczycy zagrażają progresją raka lub poważnymi objawami ubocznymi.

Po stwierdzeniu wzrostu stężenia tyreoglobuliny bez innych cech nawrotu raka konieczne jest przeprowadzenie pełnego zakresu badań izotopowych, przede wszystkim scyntygrafii całego ciała z użyciem 131I, a także innych badań lokalizujących, jak badania TK lub MR szyi, śródpiersia i innych narządów, w których podejrzewane jest ognisko raka, badania ultrasonograficznego jamy brzusznej i badania scyntygraficznego (scyntygrafia koścca, scyntygrafia 99m-Tc-MIBI, inne znaczniki dedykowane). Dane z piśmiennictwa, wskazujące na przydatność FDG-PET w lokalizacji wznowy, powinny skłaniać do zastosowania tej metody w kraju.
Elektrody Enlite do ciągłego monitorowania glikemii CGM.

Kontrola leczenia hormonalnego

U chorych, leczonych z powodu zróżnicowanych raków tarczycy, wskazane jest przez całe życie stosowanie supresyjnych dawek L-tyroksyny. Monitorowanie leczenia supresyjnego wymaga kontroli stężenia TSH co 3 miesiące (z oznaczeniem testem III generacji rano przez zażyciem kolejnej dawki L-tyroksyny) oraz okresowej kontroli stężenia wolnej trijodotyroniny (stężenie wolnej tyroksyny nie jest miarodajne). Należy monitorować nasilenie objawów ubocznych ze strony układu krążenia, kości i innych i  w razie wskazań wdrożyć odpowiednie leczenie.

U chorych z niedoczynnością przytarczyc, wymagającą stosowania aktywnych pochodnych witaminy D i suplementacji węglanem wapnia, konieczne jest oznaczanie stężenia wapnia zjonizowanego i fosforanów nieorganicznych i monitorowanie dobowego wydalania wapnia z moczem co 2-3 miesiące. Bezpieczny zakres dobowego wydalania wapnia z moczem wynosi 200-280 mg/dzień.

Rak rdzeniasty tarczycy

Monitorowanie chorych na raka rdzeniastego tarczycy prowadzone jest także przez całe życie chorego i wymaga badania co 3-6 miesięcy w ciągu pierwszych pięciu lat i co 6 miesięcy w okresie późniejszym. Badanie kontrolne winno obejmować:

• Wywiad i badanie fizykalne
• Ultrasonografię szyi
• Rtg klatki piersiowej (1x w roku)
• Oznaczenie kalcytoniny i CEA.
  Jeżeli podstawowe stężenie kalcytoniny jest prawidłowe, 1x w roku należy wykonać próbę pentagastrynową
• Badania izotopowe są wskazane tylko u chorych, u których wzrost stężenia kalcytoniny wskazuje na pojawienie się ogniska nowotworowego, które nie jest widoczne w klasycznych badaniach obrazujących. Badania te wykonywane są znacznikami onkofilnymi lub znacznikami swoistymi dla komórki C

Leczenie L-tyroksyną jest prowadzone w dawkach substytucyjnych i monitorowane oznaczeniem TSH według normalnych zasad stosowanych w niedoczynności tarczycy.

Monitorowanie chorych na dziedzicznego raka rdzeniastego tarczycy i nosicieli mutacji protoonkogenu RET

Monitorowanie chorych na raka dziedzicznego tarczycy nie różni się od zasad monitorowania raka sporadycznego w odniesieniu do kontroli choroby nowotworowej tarczycy, musi natomiast uwzględniać ryzyko wystąpienia guzów chromochłonnych nadnerczy i nadczynności przytarczyc oraz monitorowanie wyników ich leczenia. Ryzyko to zależne jest od rodzaju mutacji i wieku chorego, stad częstość monitorowania oraz zakres wykonywanych badań różni się w grupach ryzyka.

Nosiciele mutacji RET, operowani profilaktycznie, wymagają kontroli stężenia kalcytoniny co 6 miesięcy. Jeżeli próba pentagastrynowa wykonana po operacji profilaktycznej jest ujemna, kolejne próby wykonywane są w odstępach 2-3 letnich. Należy także monitorować leczenie substytucyjne.

Nosiciele mutacji RET, którzy nie zdecydowali się na operację profilaktyczną, winni być kontrolowani w odstępach 3-6 miesięcznych. Próbę pentagastrynową należy wykonywać u nich co pół roku.

Rehabilitacja

Każdy chory winien zostać poinformowany, jaki ośrodek będzie odpowiadał za jego kontrolę. Wskazania do rehabilitacji są rozstrzygane indywidualnie w zależności od rodzaju istniejącej dysfunkcji. W rakach zróżnicowanych tarczycy i w niezaawansowanym raku rdzeniastym tarczycy, jeżeli  chory znajduje się w remisji i nie ma powikłań pooperacyjnych utrudniających wykonywanie zawodu, a leczenie hormonalne jest prawidłowo prowadzone i dobrze tolerowane, chory może być uznany za zdolnego do pracy. Należy go poinformować, że wobec dobrego rokowania, w dłuższej perspektywie korzystanie ze zwolnień i udogodnień przewidzianych dla chorych na chorobę nowotworową może obrócić się przeciwko niemu. Świadczenie rentowe jest wskazane szczególnie u chorych z przerzutami,  upośledzającymi zdolność do pracy, oraz u chorych, u których powikłania po leczeniu wpływają niekorzystnie na ich zdolność do pracy.